ASOCIACIÓN
MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL
Una de
las manifestaciones clínicas más frecuentes en la patología tiroidea es la
presencia de un nódulo, situación que con gran frecuencia involucra a un equipo
multidisciplinario de especialistas en su estudio y tratamiento, así Endocrinólogos,
Patólogos, Médicos Nucleares y cirujanos en algún momento participarán en
la atención de estos pacientes.
Es deseo
de la Asociación Mexicana de Cirugía General consensar con todos los especialistas interesados en el estudio y tratamiento de la
patología tiroidea conceptos de expresión, diagnóstico y tratamiento a fin
de poder hablar en un mismo idioma y definir la escuela mexicana en la patología nodular tiroidea.
En general
hay dos puntos de particular importancia en la evaluación de un nódulo tiroideo:
su histología y su función. La secuencia de los procedimientos diagnósticos
dependerá de los recursos (técnicos e intelectuales) disponibles y la preocupación
primaria del médico responsable.
En la
mayoría de los casos, el interés principal se centra en conocer la naturaleza
histológica del nódulo, es decir, si corresponde a una lesión maligna o no.
El presente
trabajo es el resultado de un consenso de cirujanos generales, cirujanos endocrinos,
cirujanos oncólogos, cirujanos de cabeza y cuello, endocrinólogos, médicos nucleares y patólogos con el objetivo de llevar al medico de
todo nivel a un estudio lógico y ordenado del nódulo tiroideo
1. DEFINICIÓN
Condición clínica caracterizada
por crecimiento focalizado, único o múltiple, en
la glándula tiroides.
El nódulo tiroideo palpable
se presenta en 4 a 7 % de la población general, pero si se busca por medio
de ultrasonido será del 30% y por necropsia del
50% en la población general. Tiene una frecuencia de presentación en el sexo
femenino de 94% y de 6% en el masculino, puede estar presente en todas las
edades, pero con una mayor incidencia entre la 3ra y 4ta década de la vida.
En México durante un estudio
de 100 autopsias sin patología tiroidea previamente identificada se demostró
una frecuencia de %
y de estos el % correspondió
a cáncer. En otro estudio que incluyó 625 pacientes con presentación clínica
de nódulo tiroideo, 583 fueron
mujeres (93.3%), y 42 hombres (6.7%), con una relación de 13.8:1. La distribución
por causa, edad y sexo se muestra en la TABLA 1.
|
|
|
|
|
Edad
|
||||
CAUSA
|
Fem
|
Masc
|
n = 625
|
%
|
Promedio
|
Rango
|
Mediana
|
Moda
|
DE
|
BCN
|
397
|
25
|
422
|
67.5
|
42.4
|
12 a 75
|
42
|
42
|
13.3
|
Ad. Folicular
|
55
|
4
|
59
|
9.5
|
39.6
|
19 a 71
|
39
|
29
|
13.5
|
Tiroiditis
|
33
|
1
|
34
|
5.4
|
36.8
|
17 a 54
|
37
|
42
|
9.9
|
Cáncer Papilar
|
85
|
10
|
95
|
15.2
|
37.8
|
15 a 75
|
35
|
34
|
14
|
Cáncer Folicular
|
10
|
1
|
11
|
1.8
|
45.7
|
28 a 79
|
39
|
52
|
17.7
|
Cáncer Medular
|
3
|
1
|
4
|
0.6
|
32.5
|
15 a 44
|
35.5
|
35
|
13.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tabla 1
|
|
La mujer con edad menor a
35 años y con antecedentes familiares de patología tiroidea, tienen la probabilidad
epidemiológica de ser portadora de tiroiditis dentro de
las posibilidades benignas y cáncer medular de tiroides dentro de las opciones
etiológicas malignas.
| BENIGNOS | MALIGNOS |
| Adenoma folicular | Carcinoma papilar |
| Bocio coloide nodular | Carcinoma folicular |
| Tiroiditis | Carcinoma medular |
| Hiperplasia adenomatosa | Carcinoma anaplásico |
| Linfoma | |
| Metástasis |
La mayoría son asintomáticos, se identifica por inspección o palpación de
cuello y generalmente constituye un hallazgo incidental descubierto, en orden
de frecuencia, por: 1) médico. 2) familiar. 3) paciente.
Puede haber manifestaciones
locales relacionadas con su naturaleza y/o sistémicas.
4.1 MANIFESTACIONES LOCALES
4.1.1 SINTOMAS
·
CAMBIOS DERMICOS. Su frecuencia
es solo del 0.3% pero cuando se presente será consecuencia de infiltración
dérmica maligna.
·
FIJACIÓN. Se entiende por
estar fijos a planos profundos, se presenta en el 15% pero puede ser por infiltración
maligna extracapsular o por crecimiento importante
de una neoplasia benigna.
·
GANGLIOS. Se refiere a la
presencia de ganglios yugulares internos, en especial nivel III y IV, así
como para-traqueales (nivel VI), se presentan en 4.7% (HGM) sin embargo prácticamente
se pueden considerar patognomónicos de cáncer ante un nódulo tiroideo.
·
DELIMITACION. En el 96.3
% están bien delimitados y en el 3.7% no, sin poder precisar si es o no maligno.
·
HIPERSENSIBILIDAD. La presencia
de dolor a la palpación esta en el 6.7% de los nódulos y representa hemorragia
o datos de tiroiditis.
·
CONSISTENCIA. Puede ser blanda
25.3%, Renitente 37.3%, Dura 32.3% y Pétrea en el 4.7%, de esta última es
consecuencia de calcificación benigna, las demás consistencias, pueden presentarse
indistintamente en patología benigna o maligna.
·
TAMAÑO. Se presenta con un
promedio de 1.1 cm (rangos de0.5 a 12 cm) se considera que nódulos de 5 a 7 cm son los que ya producen síntomas compresivos.
4.2 MANIFESTACIONES SISTÉMICAS
Característicamente se presentan
en personas mayores de 50 años
4.2.1SÍNTOMAS
PROTOCOLO
DE ESTUDIO
Todo nódulo tiroideo debe
ser aspirado.
La BAAF es un método diagnóstico
de fácil realización, económico y accesible; su efectividad depende de la
contar con una muestra adecuada para diagnóstico.
5.1 Recomendaciones
para obtener una muestra adecuada en calidad y cantidad
5.2
Resultado de la BAAF
Deberá reportarse en una de las siguientes categorías:
1) Benigno: Incluye
a Lesión benigna no neoplásica.
(poco celular), patrón folicular no neoplásico, Bocio coloide, Bocio nodular,
Bocio con degeneración quística, Nódulo hiperplásico en
bocio y tiroiditis.
2) Maligno: Incluye
a Carcinoma papilar, Carcinoma
medular, Carcinoma, Carcinoma anaplásico, Linfomas y metastático
3) Indeterminado:
Incluye a lesión folicular (algunos autores lo reportan como neoplasia o tumor
folicular), patrón folicular neoplásico, Nódulo hiperplásico con células de hürtle, Neoplasias de células de hürtle y muestra suficiente en cantidad y calidad
pero con características citológicas limitadas.
4) Muestra insuficiente: Muestra mala en cantidad
y/o calidad.
Es muy importante la comunicación
del clínico y el patólogo para la toma de decisión terapéutica.
Útil para efectuar punción
guiada en lesiones de difícil acceso y para seguimiento de las lesiones manejadas
médicamente.
7. GAMMAGRAFIA CON I-131,
Tc-99m, Tc-99m-MIBI
7.1
La valoración con Tc-99m-O4 o
con I-123 permite conocer:
7.2
La valoración con I-131 permite conocer:
7.3
La valoración con Tl-201 o Tc-99-MIBI permite conocer:
7.4
El resultado de la Gammagrafía deberá reportarse en una de las siguientes categorías:
La probabilidad de neoplasia en estos casos es inferior al 0.1-0.5%
.
8. PERFIL TIROIDEO
El perfil tiroideo es la
base para determinar la conducta terapéutica
de las lesiones benignas.
Es suficiente contar con T3 , T4 , T4 libre y TSH
En caso de sospecha de Tiroitidis es recomendable solicitar además anticuerpos.
DIAGNÓSTICOS
QUE INCLUYEN EL NÓDULO TIROIDEO
9. NÓODULO TIROIDEO BENIGNO
9.1 FUNCIONAL
Se refiere al nódulo tiroideo benigno y con gammagrama I-131
o Tc-99m que captará la mayoría del radiofármaco y una captación disminuida o nula del resto de
la glándula.
El 5.6% de los nódulos tiroideos son hipercaptantes al gammagrama y el 2.6% se manifestarán con hiperfunción.(6)
El cuadro clínico consiste
en la presencia de un nódulo tiroideo de larga evolución, en promedio de 44 meses en pacientes predominio femenino
con una relación de 13.7/1 con una edad promedio de 40 años, solo el 50% de
los pacientes tendrán síntomas de hiperfunción, destacándose las crisis de
taquicardia y arritmia cardiaca, agregándose intolerancia al calor, sudoración
intensa, perdida de peso, insomnio, piel caliente, perdida de pelo, hiperactividad,
nerviosismo ansiedad, diarrea.
El tamaño promedio del nódulo
es de 1 a 2 cm, de crecimiento lento, sin datos
de compresión ni dolor, móvil, blando, bien delimitado y que asciende y desciende
con la deglución, generalmente indoloro a la palpación y de superficie regular,
si el tamaño es mayor a 3 cm la posibilidad de hipertiroidismo
incrementa.
El perfil tiroideo reportará
desde un hipertiroidismo subclínico que consiste en cifras de T3 y T4 normales
con una TSH baja a niveles elevados
de T3 y T4 y TSH indetectable característico de un franco hipertiroidismo,
esta variación dependerá de la intensidad de producción hormonal. Si se realizara Tc-99-MIBI también captaria intensamente el nódulo.
La BAAF generalmente reportará
dentro de la categoría de indeterminado.
La causa de nódulo en este
grupo será adenomas.
La posibilidad de cáncer
en este grupo es de menos del 0.5%
Es el nódulo más frecuente,
se trata de un nódulo hipocaptante al gammagrama con I 131 o Tc-99m y Tc-99-MIBI. Con
perfil tiroideo eutiroideo, presenta todos los síntomas
locales mencionados en mayor o menor proporción, con relación a su tamaño
y posible compresión a estructuras adyacentes. No tiene síntomas sistémicos.
La BAAF se reportará dentro
de la categoría de benigno.
Las causas de este son Bocio
coloide y tiroiditis.
10. NÓDULO
TIROIDEO MALIGNO
10.1 CÁNCER
CONFIRMADO
Algunos de éstos datos clínicos
también están presentes en lesiones tiroideas benignas, por lo que si bien
su presencia orienta hacia la posibilidad de una neoplasia maligna, su uso
racional como indicadores a favor de una neoplasia maligna en combinación
con una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) permitirán definir la
conducta terapéutica que se seguirá.
Se debe recalcar que en nuestro
medio antecedentes de radiación e historia familiar de cáncer es poco frecuente,
por otra parte la mayoría de los canceres tiroideos se presentan en mujeres
entre 30 y 40 años de edad.
El nódulo tiroideo con cáncer
se caracterizará por tener un nódulo con las características clínicas ya descritas, con un gammagrama de I-131 o Tc-99m en
el que el nódulo no capta el trazador y el resto de la glándula si capta,
si se realiza Tc-99-MIBI este mostrará una captación
importante del trazador por el nódulo y en menor proporción por el resto de
la glándula.
La BAAF se reportará dentro
de la categoría de maligno.
La causa de nódulo en este
grupo es: cáncer papilar, cáncer folicular, cáncer medular, cáncer anaplásico, linfoma y metástasis.
El perfil tiroideo estará
dentro de parámetros normales.
Siempre que se tenga una
BAAF positiva a malignidad, se debe solicitar calcitonina sérica ante la posibilidad de cáncer medular.
10.2 SOSPECHA DE CÁNCER
A fin
de definir el diagnóstico se debe realizar Tc-99-MIBI
si este es negativo, el paciente con seguridad puede pasar al grupo de “nódulo
benigno no funcional”.
De no
contar con este recurso debe realizarse cirugía diagnóstica.
La causa de nódulo en este
grupo es: cáncer folicular, adenoma folicular, bocios coloides con imagen citológica de
“hipercelularidad” y poco o mínimo coloide(2).
La frecuencia de presentación
de lesión o tumor folicular en el nódulo tiroideo se reporta entre 5 a 29%(3) y de estos el 1 al 20%(2,3) serán finalmente malignos, en nuestro
medio se reporta una frecuencia de 10.6%(4) de todos los nódulos
tiroideos y de estos el 15.4% serán malignos(5).
El Tc-99-MIBI solo será negativo en casos de falsos positivos
de la BAAF, sin poder ayudar a la diferenciación.
Dadas las características
de esta lesión su naturaleza se conocerá solo por medio de cirugía diagnóstica.
Indicado exclusivamente en
patología benigna.
Esta basado en la supresión de la
TSH mediante la administración de levotiroxina y
dado que esta tiene un efecto mitogénico sobre las
células foliculares pudiera reducir su tamaño, sin embargo, actualmente se
sabe que el crecimiento de varios de los nódulos tiroideos de estirpe benigna
se regula también por otros factores de crecimiento que se producen in situ.
En caso de no requerir tratamiento
ablativo (quirúrgico o nuclear) se recomienda exclusivamente observación estrecha
del paciente.
12.2 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
12.2.1 INDICACIÓN QUIRÚRGICA