Esta figura demuestra la utilidad de diversos métodos empleados
para el diagnóstico de la isquemia miocárdica.
El PET y el SPECT son las técnicas diagnósticas más sensibles dado
que son capaces de detectar DIRECTAMENTE las alteraciones del
metabolismo y del flujo coronario en pacientes con isquemia
miocárdica.
El "GATED SPECT" permite evaluar la perfusión
miocárdica y el movimiento de las paredes ventriculares, además de
calcular la fracción de expulsión venticular izquierda.
La
ventriculografía radioisotópica y la ecocardiografía permiten
evaluar diversos parámetros funcionales. La primera permite obtener
información CUANTITATIVA y ha demostrado ser la modalidad más
reproducible de las dos, tanto en reposo como en esfuerzo y/o
estrés farmacológico, en el seguimiento de la función ventricular
en los pacientes cardiológicos y oncológicos.
ANATOMIA Y DIMENSIONES CARDIACAS
El peso del corazón promedio varía en proporción a la estatura y
peso. El corazón de un hombre promedio pesa entre 280 y 340 gramos
y de una mujer entre 230 y 280 gramos.
Generalmente el grosor de la pared ventricular izquierda (VI) es
de 11 a 14 mm y de la pared ventricular derecha (VD) es de 5 a 7
mm. El grosor de las aurículas es de entre 0.5 y 3.5 mm.
Los volúmenes en fin de diástole son de 150 ml para el ventrículo
izquierdo, 165 ml para el derecho, 57 ml para la aurícula derecha y
50 ml para la izquierda.
La fracción de expulsión o eyección es de 45 a 60% para el VD y de
50 a 65% para el VI.
IRRIGACION SANGUINEA
La arteria coronaria izquierda nace del seno izquierdo posterior y
se ramifica en la arteria coronaria descendente anterior (DA), la
arteria coronaria circunfleja (Cx) y la rama intermedia en el 30 a
37% de los casos. Entre 1 y 2% de los humanos carecemos de arteria
coronaria izquierda, en cuyo caso la descendente anterior y la
circunfleja tienen un solo ostium u ostia distintos. La arteria
coronaria derecha (CD) tiene su origen en el seno coronario
anterior.
El término "dominancia coronaria" se refiere a cuál de las
arterias coronarias irriga la cara diafragmática del ventrículo
izquierdo dando origen a la arteria coronaria descendente
posterior. Dicho término no se refiere a cuál arteria nutre o
irriga en mayor proporción al miocardio. La arteria descendente
posterior nace de la CD en el 85% de los casos y de la Cx en el 8%.
Se observa una co-dominancia balanceada en 7% de los casos cuando
la CD y la Cx dan origen a vasos descendentes posteriores.
La DA sigue el surco interventricular y frecuentemente cruza el
ápex para irrigar cantidades variables de la región posteroapical y
septal. En aproximadamente 90% de los casos la DA alcanza y "cubre"
al ápex. La DA irriga la cara anterior y la región anterolateral
del ventrículo izquierdo a través de diagonales (que varían en
número entre 1 y 5), al ápex (en la mayoría de los pacientes) y los
dos tercios anteriores del septum interventricular anterior (a
través de ramas septales (que varían en número entre 1 y 6), así
como a parte de la cara anterior del ventrículo derecho en su
proximidad con el septum. Una estenosis proximal en la DA puede
producir defectos de captación (perfusión) que involucran al septum
y a la cara anterior del ventrículo izquierdo, mientras que
lesiones más distales pueden producir defectos anteriores sin
afectar al septum. Las lesiones en las ramas diagonales de la DA
que irrigan la región anterolateral pueden producir defectos
anterolaterales sin afectar ápex ni septum.
La rama intermedia es
un vaso grande que se origina entre la DA y la Cx. Una lesión en
este vaso puede producir alteraciones en la pared posterolateral en
la distribución de la rama marginal.
La Cx irriga la pared posterolateral del VI. Una estenosis en la
Cx puede producir defectos de perfusión en la pared posterolateral
y en la pared inferior (cuando la Cx es dominante).
La CD irriga al tercio posterior del septum, a la aurícula derecha
y al VD. Cuando la CD es dominante termina en la arteria
descendente posterior, que irriga a la pared posterior, lugar en el
que pueden observarse defectos de captación o perfusión.
Dado que las arterias coronarias son vasos terminales, las
colaterales son las únicas vías por las que puede haber irrigación
en casos de estenosis coronarias.
PATOFISIOLOGIA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
Diámetro coronario y área seccional: 50% en la reducción del
diámetro equivale a 70% de reducción del área; 70% en la reducción
del diámetro equivale a 90% de reducción del área; 90% en la
reducción del diámetro equivale a 99% de reducción del área.
Una estenosis crítica generalmente ocurre en casos de reducción
del área equivalente al 90% (reducción del 70% del diámetro) y
produce isquemia en los tejidos irrigados por esa arteria. Sin
embargo, ese porcentaje es arbitrario ya que se han demostrado
alteraciones de la perfusión con lesiones coronarias
sub-críticas.
Subjetivamente el análisis visual de una angiografía en la que se
aprecia una lesión coronaria es fácilmente detectable y la
variabilidad entre observadores es muy reproducible en lesiones de
menos del 50% y de más del 80%. Sin embargo, la variabilidad entre
varios observadores que analizan una misma lesión es de más del 20%
al cuantificar subjetivamente (visualmente) lesiones de entre el
40% y el 80%.